从免费医疗到医疗保险：医疗保险筹资机制的变迁

1949年10月新中国成立后，政府在城市建立了面向城镇职工及其家属的劳保医疗制度、面向机关事业单位工作人员及其家属的公费医疗制度，在农村建立了面向农村集体成员的合作医疗制度。这三大医疗保障项目基本实现了政策层面的“全民覆盖”，并有效地改善了国民健康状态。在形式上，三大医疗保障项目都没有选择以向参保人收费的方式筹集资金，因此计划经济时期的医疗保障体系是典型的“全民免费医疗”。国内的医药卫生体制政策文本通常将医疗保险筹资机制定义为资金征缴，重点关注筹资形式与筹资参数。但是从卫生政策与体系科学的角度来看，医疗保险筹资机制在资金征缴之外还包括基金预算与筹资水平确定、政策体系结构与风险分摊、服务购买与绩效管理等内容。为了更加全面地分析中国医疗保险筹资机制的特征及其变迁，我们采用了这种广义的概念。相关筹资机制分析框架，可以参见论文：Joseph Kutzin，“A Descriptive Framework for Country-Level Analysis of Health Care Financing Arrangements，” Health Policy，2001，56（3）：171-204.改革开放后，劳保医疗和公费医疗通过社会统筹机制在资金筹集方面实现了单位保障向社会医疗保险的转型。但是，劳保医疗的转型和合作医疗的逐步解体产生了三类无医疗保障群体——农村合作医疗迅速衰弱乃至瓦解使农村居民陷入无医疗保障的境地，职工基本医疗保险向广大农民工群体扩面艰难使得城市部门的农民工群体实际上处于医疗无保障境地，参保职工供养的亲属也无法获得基本医