各位同学：

你已入选参加南京市初中二年级学生家庭环境与学习成绩的调查。这项研究目的在于了解和探讨南京市中学生家庭环境因素与学习成绩的关系。

在你开始填写问卷前，请仔细阅读以下的答题指令。这份问卷不是考试，也不是档案材料，答案无所谓对和错。你提供的资料是绝对保密的，只用于研究的目的。请不要有任何顾虑。

（1）问卷由三个部分组成。每一部分有说明家庭环境不同方面的问题或陈述。在仔细阅读问题或陈述以后，请根据你的经历填写或用“√”选择最能反映你及你家庭真实情况的答案。

（2）为了保证该研究的可靠性、可信性，请务必真实、准确、完整地填写这份问卷，不要漏掉任何一道题。题目中有用（a）、（b）、（c）、（d）等符号标记的多项问题组，也请逐一作答。

谢谢你真诚的帮助和合作。

二〇〇〇年十二月

第一部分 家庭背景

1.你何时出生？

__________年________月________日

2.你的性别是什么？

（1）男

（2）女

3.除你之外，你家有多少人与你生活在一起？

（1）1人　　　　　　（2）2人　　　　　　（3）3人

（4）4人　　　　　　（5）5人　　　　　　（6）5人以上

4.在家你和谁生活在一起？

　　　　　　　　　　　　　　　　　（a）是　（b）否

（1）父亲　　　　　　　　　　　　　______ 　______

（2）母亲　　　　　　　　　　　　　______ 　______

（3）兄弟（包括继、义父母所生的）　______ 　______

（4）姐妹（包括继、义父母所生的）　______ 　______

（5）继父或义父　　　　　　　　　　______ 　______

（6）继母或义母　　　　　　　　　　______