留守儿童调查问卷

问卷编号：______

调查时间：______调查地点：______访问员：______

被访者姓名：_________被访者联系方式：_________

监护人姓名：_________监护人文化程度：_________

问卷填答说明：

1.请在您所选择选项后的□内画“√”，如选择“其他”，请在后面的横线上注明。

2.如无特别说明，问题回答为单选。

3.如果父母外出均超过6个月，在以下问题中都要询问父母情况，外出时间以外出较早者计算；如有一方低于6个月，只询问另一方外出时的情况。

1.个人信息

1.1 性别：1.男□ 2.女□

1.2 年龄：______岁

1.3 你在哪个学校上学？______ 你上几年级？______ 是否在学校住宿？______ 假如辍学，请说明原因：______

1.4 家庭人口：______人，成员：______

1.5 父母谁在外边打工？

中国农村留守人口之留守儿童：别样童年

1.6 父母每年外出打工多长时间？（父亲：______；母亲：______）

1.6～8个月□ 2.8～10个月□ 3.10～12个月□

1.7 父母外出打工期间，你一般跟谁住在一起？（可多选）

1.父亲□ 2.母亲□ 3.祖父和（或）祖母□

4.外祖父和（或）外祖母□ 5.叔叔、婶婶、阿姨等亲戚□

6.邻居□ 7.哥哥姐姐/弟弟妹妹□ 8.自己生活□

9.其他 ______

1.8 父母外出后，你还和其他人生活过吗？

中国农村留守人口之留守儿童：别样童年

1.9 你是独生子女吗？

中国农村留守人口之留守儿童：别样童年

1.跟随父母一起外出 2.寄养别人家 3.外出务工

4.和自己一起生活 5.其他

2.父母情