调查地点_____省_____县_____乡_____村

调查日期2005年_____月_____日

调查员姓名__________

Q1.受访人情况

Q1.1 性别_____1.男 2.女；

Q1.2 年龄_____岁；

Q1.3 受教育程度—— 1.小学及以下 2.初中 3.高中 4.大专及以上

Q1.4 目前从事的主要职业—— 1.种植业 2.养殖业 3.运输 4.做买卖 5.外出打工 6.在本地找零活干 7.在政府企事业或行政部门工作 8.村干部 9.乡镇企业工作 10.其他_____

Q2.受访农户情况

Q2.1 农户类型—— 1.贫困户 2.中等农户 3.富裕户

Q2.2 现有耕地_____亩，其中水浇地_____亩，旱地_____亩；草地_____亩；林地_____亩

Q2.3 家中是否有人从事非农工作—— 1.是 2.否；

如是，—— 1.外出打工 2.在本地找零活干 3.在政府企事业或行政部门工作 4.村干部 5.乡镇企业工作 6.其他_____

Q2.4 家中是否有中共党员—— 1.有 2.没有

Q2.5 本村是否有农业协会等农民组织—— 1.有 2.没有

Q2.6 家中是否有人参加农业协会等农民组织—— 1.是 2.否

Q2.7 家中获得信息的最主要渠道—— 1.上网 2.村干部 3.家人、亲友 4.电视 5.广播 6.技术员 7.农业协会 8.书报杂志 9.宣传册 10.村里喇叭广播 11.村宣传栏 12.其他_____

Q2.8 家庭成员中最高学历—— 1.小学及以下 2.初中 3.高中 4.大专及以上

Q2.9 家里是否有未还的借、贷款？—— 1.是 2.否；借贷款利息（请注明单位）_