各设区市卫生健康委（卫生计生委），赣江新区社会事务局：

为整改落实中央脱贫攻坚专项巡视指出的“一味追求形式上的全覆盖，实践中发挥作用很小”的问题，根据《江西省健康扶贫三年攻坚行动实施方案》有关大病慢性病精准救治要求，进一步做实做细贫困人口慢病家庭医生签约服务工作，促进贫困人口家庭医生签约履约服务落实，现就有关要求通知如下。

一、工作目标

2019年至2020年，对建档立卡贫困人口实行家庭医生签约服务应签尽签，重点加强对已签约贫困人口中老年人、儿童、孕产妇、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者的规范管理与健康服务，做到签约一人，履约一人。

二、履约重点及要求

（一）明确签约服务履约对象。各地卫生健康部门要依据扶贫部门提供的核实核准的建档立卡贫困人口信息，为贫困人口优先提供家庭医生签约服务，将贫困人口中的老年人、儿童、孕产妇、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病、重症精神障碍等慢病患者作为重点履约对象，开展规范管理与健康服务。

（二）明确签约服务履约主体。贫困人口家庭医生签约服务履约工作由签约家庭医生团队承担，主要由签约团队中的基层医疗卫生机构人员为主，乡村医生协助。积极吸收乡镇（街道）残疾人工作专干、驻村扶贫工作队员，参与贫困人口签约履约服务。加强县级医院与家庭医生团队的协作，县级及以上医疗机构参与签约团队的人员为履约提供技术支援和电话咨询服务，对确需转诊的患者及时予以转诊或提供就医路径指导，为贫困人口转诊患者建立绿色通道。

（三）明确签约服务履约内容。家庭医生团队至少提供以下10项履约服务：基本医疗、公共卫生、健康管理、健康教育与咨询、优先预约、优先转诊、出诊、药品配送与用药指导、长期处方、中医药“治未病”等。各地要根据签约对象具体健康需求，因地制宜提供其他个性化服务。

（四）明确签约服务履约形式。家庭医生团队根据贫困人口的健康需求，每年对签约贫困人口至少开展一次面访，询问病情，检查并评估心率、血糖和血压等基础性健康指标，在饮食、运动、心理等方面提供健康指导，做好履约记录。针对贫困人口中的高血压、糖尿病等重点人群每年开展6次随访，做好随访记录，并同步更新居民健康档案。针对患有其他慢病的签约贫困人口，结合服务能力和条件，参照国家和地方文件规范提供相应的医疗卫生服务。丰富家庭医生履约形式，家庭医生可通过门诊、巡诊、随访、电话、短信、网络等形式为贫困人口提供履约服务。

（五）明确签约服务履约信息管理。各地要充分利用全国健康扶贫动态管理系统，家庭医生团队为贫困人口开展履约服务的详细情况，及时上报国家健康扶贫动态管理系统，减轻各地重复报表报数的负担。鼓励各地利用信息技术开展签约履约，针对不同服务需求、季节特点、疾病流行等情况，定期向签约贫困人口精准推送健康教育资讯。

（六）明确签约服务履约绩效考核。各地要将贫困人口家庭医生签约履约情况纳入健康扶贫考核评价范围，定期组织考核，将贫困人口签约服务履约率、签约居民满意度作为考核的重点，促进履约服务做实。考核结果与家庭医生团队和个人绩效分配挂钩，体现多劳多得、优绩优酬。

三、保障措施

（一）落实保障政策。各地要高度重视贫困人口签约履约服务工作，按照《江西省推进家庭医生签约服务实施意见》等文件要求，积极为贫困人口家庭医生签约履约创造条件。积极争取财政投入，拓宽签约服务的筹资渠道，提高签约服务费标准。争取医保支持，落实医保扶持签约服务政策。落实贫困人口慢性病药品长处方、延用处分等政策。

（二）强化督导评估。各地要建立辖区建档立卡贫困人口签约履约服务台账，对基层医疗卫生机构家庭医生签约服务团队工作进展实施动态监测，定期通报，确保建档立卡贫困人口签约履约服务工作做实做细，严防虚签漏签、弄假虚报和签而不约等情况发生。

（三）做好宣传引导。家庭医生团队要加强对签约贫困人口的健康教育，通过健康教育资料、健康教育宣传栏、互联网等媒介，开展健康知识传播和健康生活方式引导，宣传和普及健康素养基本知识，提升贫困人口健康素养。要及时、准确告知签约贫困人口健康扶贫相关政策，确保相关患者知晓政策、求助有门、受助及时。

　　省卫生健康委办公室

　　2019年2月15日

内容时间：2019-02-15