敖汉旗新农合工作在2014和2015年度全市考核排名中，连续两年排名第一，实现了双连冠。敖汉旗新农合在基金监管中始终坚持事前、事中、事后监管有机结合，互为补充，在全市实现了新农合基金使用效率最大、群众受益程度最高，我旗新农合工作中的一些亮点和做法得到了自治区、市级的广泛关注和充分认可，有的已经在全市进行推广。
管好基金，切实提高基金使用效率
事前监管突出一个“预”字
一是实行预算管理。敖汉旗自2013年试行基金年度总额预算管理以来，通过不断的探索、实践和完善，已形成了一整套科学、有效的管理制度。这项制度就是在年初首先根据市外、市、旗、乡四级医疗机构前3年的基金补偿数据，再结合当年政策变化情况、病人流向等因素，确定各级医院分别占可用划分基金总额的比例，从而对可用基金进行“黄金分割”，确定各级定点医疗机构基金分配额度。其次根据四级医疗机构中每个医院补偿基金占同级医院总补偿基金比例、辖区辐射人口、三年同级医院次均补偿额度三项指标，以前3年业务数据为基础按预算额度构成对每个医院所需额度进行初步预算。再结合各医院上年度总额预算执行情况和各项合作医疗政策执行情况等因素，对各医疗机构本年度预算额度进行修正，超支和政策执行不好的，额度适减，节余和政策执行好的额度适增。最后对平均住院日、自费药品使用比例、次均住院费用或日限额等主要控费指标做出具体规定，与年度预算总额一起以签订《服务管理协议》的方式进行确定，并强力推行。
二是实行预警通报。每年在总额预算制度执行过程中，为加强各定点医疗机构核定床位、平均住院日、次均住院费用等项指标的日常监控，对基金支出进度及次均住院费用等实行按月预警通报，超出规定额度10%以上的，采取增加监审次数、派驻监审组以及约谈院长等方式进行处理。对次均费用超标的医院按所超额度暂扣相应额度的基金，如年末全年基金支出控制在预算内，暂扣款予以冲回。
事中监管突出一个“查”字
一是审核“五查三审”制。“五查”即查病人、查病情、查病历、查处方、查清单，以确保病人、病情、治疗、收费、报销的一致性。“三审”即网上与现场审核相结合的初审、复审、抽审制，相互结合，相互印证，审核率达100%，以确保每个参合患者检查、用药、治疗的合理性。2015年，共审核各级医疗机构报销资料97116份，总费用3.37亿元，开展现场审核34批次，扣除不合理补偿款26万余元。
二是违规行为稽查制。采取定期与不定期相结合、拉网式与专项专案相结合的方式，严查定点医疗机构入出院指征把关不严、冒名顶替、串换病种、药品或诊疗项目、过度检查及“疗养式治疗”等违规行为，加大不合理费用控制力度。2015年，共调查违规案件10起，下达监察意见书10份，违规补偿扣款2人次7495.36元，对3家违规医疗机构做出限期整改决定，7家违规医疗机构进行违规记分，将7名责任医生列入违规黑名单。
三是外伤三级调查制。入院初查保真实。为减少外伤事后调查取证难度，我们要求外伤患者入院1小时内电话向驻院监审办申报，工作人员立即进行致伤过程的初步调查并做好笔录，为日后开展实地调查提供第一手资料。分级调查保效率。为进一步提高外伤病例结报效率，我们将总费用3000元以下的外伤病例交由各乡镇合管所负责调查，将总费用10000元以下的外伤病例交由各驻院监审办负责调查。抽查复核保客观。为最大限度保证外伤调查结果的客观公正，对乡镇合管所和驻院监审办负责调查的外伤病例按30%的比例进行抽查，并对调查后仍有争议的病例依申请进行复核。2015年，共开展外伤核查1962人次，查实不可报外伤376人次，避免不合规基金支出253.8万元。
四是市外费用核查制。对所有市外就医患者发生的住院费用进行真实性核查，采取查收据、清单、病历、病人的“四查”法，有力地堵塞了新农合基金因不法者弄虚作假造成了流失黑洞。2015年，共开展市外住院费用核实2230人次，总费用4151.9万元，查实利用假收据骗取新农合基金3起，涉案金额11.7万元。
事后监管突出一个“访”字
对于新农合补偿后的患者，建立回访制度。采取电话回访与实地回访相互结合、互为补充的方式。每月根据政策中各补偿种类分别抽取10%的患者进行电话回访，了解患者的就医、治疗、补偿等情况，对电话回访发现问题的再进行实地回访和调查，切实保障基金合规使用，维护参合群众的合法权益。2015年，共开展各类回访4次，回访1300多人次，通过回访发现问题进行再调查案件3起，追回补偿款4107.05元，对3个定点医院做出了限期整改并不予拨付违规补偿款处罚，并给予2名责任医生暂停新农合处方权1个月处罚。
还利于民，切实保障群众的受益水平
2014、2015两年，我旗的参合人数连续突破50万大关，2015年筹集新农合基金2.35亿元。为确保参合群众受益最大化，我们在严格监管确保基金安全合规用于补偿参合群众就医费用的同时，不断完善政策措施，稳步提升群众的受益水平。2015年，全旗共有197941人次获新农合补偿，基金支出2.35亿元，新农合获补偿率达40%，基金使用率100%。其中：住院统筹补偿80222人次，基金支出2.21亿元，人均补偿2755元；门诊统筹补偿117719人次，基金支出1414万元，人均补偿120元。在全市来讲，我旗的基金使用率最高，群众的受益程度最大。
通过全面实施国家基本药物目录，控制目录外药品以及限制次均费用等来降低住院费用，使参合群众能够“花少钱，看好病”。2015年我旗的次均费用实现了乡级1650元、旗级3700元、市级4600元、市外7800元，为全市最低。实际补偿比乡级78%、旗级60%、市级40%、市外37%，四级医疗机构平均实际补偿比达到51%，是全市唯一符合自治区补偿比要求（50%）的旗县。
全面整合新农合各项政策，重点向患大病的贫困人群倾斜，开通绿色通道，用好用足新农合门诊慢性病、门诊大病、重大疾病以及大病保险等各项政策，使之与住院补偿有效衔接，互为补充，使参合群众受益最大化。2015年，全旗获门诊慢性病补偿13437人次，基金支出532万元；门诊大病补偿203人次，基金支出70万元；重大疾病补偿2988人次，基金支出1067万元；大病保险补偿1469人次，基金支出1226.47万元。

内容时间：2016-04-20