对推进城乡医疗救助工作的几点建议

　　医疗救助是指国家和社会针对那些因为贫困而没有经济能力进行治病的公民实施专门的帮助和支持。它通常是在政府有关部门的主导下，社会广泛参与，通过医疗机构针对贫困人口的患病者实施的恢复其健康、维持其基本生存能力的救治行为。医疗救助的特点在于：①由于救助对象是贫困或优抚者之中的疾病患者，即贫病交加者，所以很容易得到社会尤其是慈善者的捐助。②由于救助对象是病人，救助途径必经医疗机构，故医疗机构的医术、服务、价格等因素会直接影响医疗救助资金的使用及救助效果等。医疗救助在我国现阶段具有不可替代的作用，因为我国还没有覆盖全民的医疗保险制度，农村人口的医疗费用基本靠农民自己支付，即使参加合作医疗制度也往往只能解决部分医疗费用的支付。因此，农民因病致贫、因病返贫的现象十分严重。城镇的情况与此类似，虽然有职工基本医疗保险制度，但该制度有最高支付限额，而且并非所有的城镇职工均参加了保险。所以，无论是在城市还是在农村，医疗救助都是社会救助中非常重要的一项内容。民政部在关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见(民发〔2009〕81号)中对我国现阶段医疗救助制度的施行提出了具体的指导意见。各省市县也相应出台了具体的实施办法和细则。

　　上栗县地处湘赣边界,北与湖南浏阳市相邻,东与湖南省礼陵市交界,西与宜春市接壤。全县总人口49万，辖6镇4乡，有154个村委会，8个社区居委会。全县现有社会救助对象4万余人，其中农村低保对象15827人，城市低保对象5421人，农村五保供养对象4225人，六十年代精简退职老弱残职工705人，低保边缘户15000余人。在省、市民政部门的具体指导下，上栗县于2004年开始试行农村困难群众大病医疗救助制度，按照规定的病种及产生医疗费数额等实施医后救助；2005年底，开始试行城市医疗救助工作；2006年，县政府讨论出台了《上栗县城乡医疗救助工作实施方案》，对医疗救助工作的开展作出了详细的部署和安排；2009年县政府出台了《关于规范全县医疗救助工作的通知》，进一步完善了制度，规范了程序。至2016年，全县医疗救助工作由原来单一的大病医后救助拓展至门诊救助、医前救助、直补救助、住院救助、大病救助、关怀救助六位一体的全方位救助模式，全县医疗救助工作从而逐步走向了规范化管理，近年来年发放医疗救助资金已达1500余万元。

一、上栗县医疗救助基本现状：

1、以解决救助对象燃眉之急为原则，探索建立医前救助制度

　　调研得知，对于城乡低保对象，农村五保供养对象以及赣民字[2008]93号文件规定的新增四类对象因病急需住院治疗，而一时又难以筹集治病费用的，可到县民政局申请医前救助，申请对象凭居民身份证、低保证、五保供养证、县内定点医疗机构出具的疾病诊断意见及其他相关材料经乡镇审核盖章后，到县民政局办理医前救助手续，县民政局审核批准后开具《医前救助通知单》至定点医疗机构，全县各定点医疗机构在接到县民政局开具的《医前救助通知单》后，在一定资金额数范围内先行接诊治疗，救助对象出院后，由定点医疗机构直接与县民政局结算。

2、以分类施救为抓手，不断提高城乡医疗救助工作的针对性

　　在实施城乡医疗救助过程中，上栗县针对不同救助对象和不同救助需求，积极开展了门诊救助、直补救助、住院救助、大病救助和关怀救助，通过健全制度，实行分类施救。

　　一是建立健全了门诊救助制度。对于城乡低保常补对象和农村分散供养五保对象到定点医疗机构就诊，我们发放了医疗救助卡。

　　二是建立健全了与新型农村合作医疗以及城镇医保同步结算的直补救助制度。全县五保对象及低保对象患病在县内定点医院就医的，凭居民身份证、户口簿以及低保证、五保供养证等到县民政局进行身份确认，填写《上栗县医疗救助住院直补申请审批表》，前往县内定点医院住院治疗，康复出院当天，由县内定点医院直接将救助金补助给救助对象，使服务更加便捷，高效。同时，县内定点医院垫付的救助资金从城乡医疗救助专户划拨至定点医院账户。

　　三是建立健全了住院救助制度，提高标准，分档救助。城市低保中的三无对象和农村五保对象的医疗救助费用经医疗保险和新农合报销后，剩余部分实施全额救助。城乡低保对象的医疗费用，经医疗保险和新农合报销后，剩余部分实施按自负药费的50%予以救助，每人每年累计享受住院救助金额不超过20000元。城乡低保对象获重大疾病的医疗费用，经医疗保险和新农合报销后，剩余部分实施按自负药费的70%予以救助，每人每年累计享受住院救助金额不超过30000元，年龄在0-14周岁的儿童获重大疾病的医疗费，经医疗保险和新农合报销后，剩余部分实施按自负药费的80%予以救助，每人每年累计享受住院救助金额不超过50000元，支出型贫困家庭住院治疗费用经医疗保险和新农合报销后在2万以上，造成家庭生活困难的其他城乡居民，按自负医药费的10%予以救助。一次性住院救助上限10000元，一年累计救助不超过10000元。

　　四是继续实施大病医疗救助。对于家庭人均收入在低保标准120%以内的“低保边缘户”，个人负担医疗费用在2万元以上的，以及家庭成员患有尿毒症、白血病、肝硬化，需花费数万元甚至数十万元医疗费用造成家庭生活困难的普通城乡居民，继续实施了大病医疗救助，患重大疾病的上述救助对象，在审核相关材料后，通过上户调查核实，按个人负担费的10%实施救助。

　　五是继续实施了大病关怀救助制度，对于城乡低保对象、五保供养对象中身患大病、病情处于晚期，医治无效，其本人拒绝到医院接受治疗的，经本人申请，可到县民政局办理大病关怀救助，救助金额为1000-5000元。

　　六是开展了各项重特大疾病专项救助。目前，上栗县医疗救助开展了1.爱心医疗救助--贫困家庭先天性和风湿性心脏病患者，2.“光明•微笑”工程(白内障手术1300元/例、唇腭裂手术4900元/例)3.儿童“两病”免费救助(先心病、白血病)4.贫困家庭尿毒症患者免费血透救助5.贫困家庭重性精神病患者免费救助6.农村贫困居民重大疾病救助(耐多药肺结核、艾滋病机会性感、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠、慢性粒细胞白血、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢)7.农村妇女“两癌”免费手术救助8.重度聋儿人工耳蜗植入免费救治共8项32个病种的重特大疾病专项救助，并取得了初步的成效。

二、目前医疗救助工作面临的难题：

1、救助对象的按身份确定存在弊端

　　首先目前的医疗救助实施细则规定，主要救助对象是低保、五保和优抚对象。这就导致实际上很多突患重病的人首先需要获得的不是救治而是低保身份，这就延误了救治的机会。第二，很多低保等对象实际上没什么毛病，但是因为有医疗保障而随意就医，导致滥用医疗资源。第三，医疗救助必须体现救急救难效果，确定身份为第一要务的话，给医疗救治也造成疏忽的可能。

2、医疗机构因为有利可图，鼓励获帮助救助对象滥用资源

　　调研中发现，每年救助标准的提升，基层医疗机构为了扩大收益，肆意夸大医疗保健的作用，为获得医保或者救助资金鼓励无需救治或者小病患者大病救助，出现感冒也住院十几天的现象比比皆是，明显的是浪费了医疗资源。相关救助政策落实不到位。医疗救助的实施涉及诸多政府职能部门、医疗机构和农村自治组织，协调难度大，运行成本高，导致救助政策落实困难，没有发挥应有的作用，民政部门实质上唱“独角戏”的局面依然存在，维持救助制度的基本运行已经不容易，还当靠民政去完成所有的监督管理显然是不可能完成的任务。

3、大病救助资金有限，救助比例偏低，限额救助，离真正缓解困难有差距。

　　我省的医疗救助资金基本上依赖财政拨款，筹资渠道有限导致救助资金不足。2012年10月起全省推开耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢等15类重大疾病的救治试点工作，新农合补偿和医疗救助将实行按病种付费。这些病花费巨大，但是救助比例还是偏低。感冒1000元以内全额救治，但是大病往往花费几万救助却只有可报费用的一半，自己负担还是几万甚至几十万，导致本来就困难的人还是不敢就医。而且大病病种有限，在上栗，烧伤是普遍和花费巨大的伤病，却不在省批的救助范围以内。

4、救助形式单一，社会参与度不高，商业医疗保险和互助性医疗救助的作用有待强化

　　一是救助形式单一，亟待社会各方力量参与。首先，我省医疗救助采取资助参合参保、门诊救助、住院救助和定额补助四种方式，以住院救助和门诊救助为主，均属政府救助行为，其他社会救助行为很少。其次，没有形成完善的优惠政策体系和强大的舆论氛围，难以撬动社会资金，对民间资本的引导和利用不足，社会参与积极性不高。

　　二是商业医疗保险和互助性医疗救助的作用有待强化。政策规定：凡参加商业医疗保险的，必须是享受保险后仍有困难的特殊群体，才能申请医疗救助；凡有单位的特殊贫病人员，应当先由单位进行互助性救助，仍不足以支付医疗费用的，才能申请医疗救助。现实中，商业医疗保险和互助性医疗救助的作用没有得到充分发挥，越过这两道“坎”，直接进入医疗救助的情况不在少数，将救助责任完全推到政府身上，使财政不堪重负。

三、参考国外医疗保障制度的经验(以新加坡为例)。

　　很多发达国家施行的全面免费医保制度，比如英国、德国等，在此不作比较。前几年，由世界卫生组织进行的成员国医疗卫生筹资和分配公平性的排序中，新加坡位列191个成员国中的第6名，中国位列倒数第四位，差距是显而易见的。新加坡医疗保障体系到底是怎么做的？中央医院的病房根据条件分为A、B1、B2、C四个等级，等级不同，收费当然也有差别。A级病房每天基本收费是260新币左右，B1是150新币，B2是100新币，C等病房是25新币。其中包括医生的诊疗费、床位费和各种护理费。每天产生的药费、治疗费和手术费另计。但病人自己承担的并不多，因为新加坡早已实施了医疗保障制度。新加坡的医疗保障分为强制医疗储蓄、社会医疗保险、社会医疗救助三部分，各部分均由政府机构管理实施。第一部分是保健储蓄计划(Medisave)，是强制性中央公积金制度的组成部分。该制度覆盖所有在职人口，雇主、雇员双方按照工资的一定比例(6%~8%)供款，建立保健储蓄基金，用于支付投保人及其家庭成员的住院及部分门诊费用。第二部分是健保双全计划(Medishield)，也被称为大病保险计划，是一项低保费医药保险计划，目的是帮助公积金存户支付顽疾或重病所带来的住院费和医药费。每人每年缴纳的保费介于12新元至249新元不等，看病时可用保健储蓄支付，最高受保年龄是75岁。此外还有一种增值健保双全计划，该计划是为那些希望得到比健保双全计划更多保障的存户而设立的，可用来承担部分住院费。每人每年的保费介于36新元至1200新元之间，住院时可用保健储蓄支付。第三部分是保健基金计划(Medifund)，由政府出资设立基金，对无力支付医疗费的穷人给予医疗补助，使这一部分人群也能看得起病。新加坡的医疗收费由国家定价，除过A级以外，B1、B2、C三个等级都享受政府津贴，津贴率分别为20%、65%和80%。住院费超过500新元(C级)至1000新元(B2级)时，即可启动保健储蓄。从新加坡政府所实施的医疗津贴政策来看，政府的行为无疑是“劫富济贫”的。如果一个新加坡人或获得永久居住权的外国人因病住院，在住院处凭身份证和医疗储蓄卡就可办妥住院手续，顺利入住病房，一般不需家属陪护，全部的医疗和护理都交由医院来完成，家属只是偶尔来看望或签署相关的医疗文书。医疗储蓄卡的好处，举一个例子便可说明：骨科病房里最常见的“全髋关节置换术”，在中央医院的平均住院天数是10天。总费用(其中包括手术耗材，如人工关节)因级别不同而各异，最大众化的B2病人的费用在3500~5700新币之间，如果用医疗储蓄卡来结算，按照政府补贴65%的比率计算下来，做一个髋关节置换手术，个人所支付的部分只有1300~2000新币，相当于当地护士一个月的收入而已。A级病房此类疾病的总费用介于1.4~1.7万新币之间，不享受政府补贴。B1级病房此类疾病的总费用为1.1~1.5万新币，个人支付部分一般为8000~12000新币。同样的一个手术，在我国市级医院的平均花费为3万元人民币，即使用医保卡来支付，自负部分也需要1~2万元，相当普通员工一年的收入。至于医院住院等级的区别，则主要体现在病房的设施上，医疗和护理等软指标几乎没有差别，尤其是在手术器材、手术医生和治疗方案的实施上，都是按照病情平等对待的，绝无厚此薄彼之说。我们可以看到，在新加坡医疗救助是包含在医疗保障体系内的，这就保障了贫困人群获得的医疗资源、救治的公平性，国家筹集资金的渠道也透明、资金使用也规范，救治机构也没必要通过各种违规来盗取资金，归根结底，制度的完善从根本上保障了全体公民的医疗权利。

　　当然，我国国情的原因，不可能在近阶段就能和国外的发达国家一样完善医疗救助体系建设。即使在国内，江西省的经济发展也还难以适应大幅度提高医疗救助的水平。所以我们只能在现行的制度实施过程中提出几点建议。

四、对推进城乡医疗医疗救助工作的几点建议

　　医疗救助作为一种社会责任，虽然针对的是少数特殊群体，但谋求的是全社会的利益。因此，政府必须坚持保基本、多层次、广覆盖、可持续的方针，加大救助力度、完善救助机制、整合社会资源、创新救助方式、提高救助水平，实现全民“病有所医”的承诺。

1、进一步修订和完善我省城乡医疗救助制度，构建新的医疗救助体系

　　一是成立医疗救助协调机构。医疗救助体系是一项复杂的系统工程，涉及的部门多，需要各级政府成立协调机构，归口管理，统一协调，发挥各部门多方面、多层次救助的整体合力，使贫困群体最大程度地得到各项救助。

　　二是构建多层次的医疗救助体系。坚持在“政府主导救助、社会帮扶救助”的原则下，实行重点救助与一般救助并轨，多层次救助与广覆盖救助并举。采取多方位的救助模式，从现金支付向“以现金支付为主，兼有政策减免与医疗照顾”过渡，从临时性、一次性救助向经常性、长期性救助转变，探索和总结多层次、多形式、全方位的救助模式，逐步实现特大病种年度多次救助，强化救助效果。探索“以资助参合、参保救助为前提，社会互助为基础，医疗费减免为基本形式，大病救助基金为主体，专项医疗补助和临时医疗救助为重点，慈善援助和爱心捐助为补充”的多种医疗救助方式，建立具有替代性和互补性的多层次医疗救助体系。在条件成熟的情况下，可以划拨小部分卫生资源组建社会福利医院、慈善医院或病房，建立慈善药店或药柜。

2、以规范管理为重点，不断提高城乡医疗救助的时效性

　　一是简化手续。对于门诊救助，根据上年底核定的城乡低保常补对象和五保供养对象名单，于年初直接将门诊救助资金一次性注入医疗救助卡内，发给救助对象；对于住院救助和大病医疗救助，由医疗机构和医疗保险等同时出具结算单，确保数据真实，及时报县民政局审批。二是实现有效监督，确保资金发放公平公正。严格审核、审批程序，纪检监察部门时时抽查，确保救助资金的发放准确，避免因情因私牟利。

3、强化部门责任，完善信息共享平台，做好经办衔接工作

　　一是加强部门责任、促进分工协作。医疗救助兼具社会救助和医疗卫生工作的双重特性，应由各相关部门合理分工、互相配合，各司其职。要建立完善的“政府领导、民政主管、财政出资、各界捐助、社会保障部门配合、卫生部门让利诊疗”的新的救助模式。尤其要做好特困群体参合参保工作，充分发挥城镇居民医保和新农合的作用，提升医疗救助水平。

　　二是强化救助监督，创新工作机制。通过广播、电视、报纸和网络等媒体广泛宣传城乡医疗救助制度，提高特殊群体对救助政策的知晓率和利用率，加大舆论监督力度。坚持居(村)、街道(乡镇)和县级民政部门三级审查、审核、审批和集体评议制度，坚持三榜公布，实行救助的政策、程序、对象和金额公开，接受社会监督。各级民政部门要严格救助信息的登记和救助对象的档案管理，及时录入城乡医疗救助信息系统；坚持统计报告工作的严肃性和真实性，确保救助工作的顺利实施。

　　三是加强协议监管，控制救助支出。会同相关部门，建立医疗救助定点医疗机构的准入和退出机制，引入竞争机制。原则上在城镇居民医保和“新农合”确定的范围内选择。在资质合格的前提下，逐步扩大特定救助病种在基层医疗机构的定点授权范围。让市民“小病在社区，大病到医院”。让基层定点医疗机构全面掌握救助对象的情况，加强康复指导，控制费用增长，保证救助资金的合理使用。

　　四是完善信息共享平台，做好经办衔接。要以社会保障基层服务平台建设为重点，强化信息共享平台建设的基础性作用，落实医疗救助与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、社区基本医疗卫生服务和慈善事业等在经办管理方面的衔接，建立高效率低成本的医疗保险、救助与服务三位一体的医疗卫生体制。推广实现医疗救助与不同医疗保障制度间在定点医疗机构的同步结算，以及不同医疗保障制度间人员、就医和医疗费用信息的共享，实现各项业务流程无缝衔接和医疗救助的网上审批，提高管理服务效率。在功能上实现从申请审批与入院治疗同步开始，到治疗实施与费用结算同步结束；在资金管理上，实现从封闭运行到使用的动态监控。

4、建立稳定的筹资增长机制、提高救助标准、扩大救助病种，确保救助资金安全运行

　　在筹资机制上，以政府投资为主、民间筹资为辅，加大省级转移支付力度，提高落实市、县配套预算安排；充分利用福彩公益金增长的趋势，每年提高救助资金的预算比例；同时鼓励社会力量捐赠，将捐赠资金实施税费减免政策，全面提高救助资金的来源。同时，对社区医疗院所实施倾向性扶持，鼓励小病不出社区、乡镇，保障大病就医资源不浪费。资金到位才能保障救助不缺失，我县的医疗救助发展空间大，救助平台的完善需要很多部门的协作。县委县政府必须成立相关领导机构，协调统一指挥救助政策的制定，落实。

　　我们始终认为，医疗救助制度的实施是一个不断探索、完善和巩固的过程，在实际工作中，还存在一些值得思考和完善的问题，例如在具体操作过程中如何加强对定点医疗机构的监督管理，如何使医疗救助资金发挥最大效益，这些问题都有待我们在下阶段工作中进一步完善。在今后的工作中，希望将严格按照省、市要求，深入调查研究，积极吸取其他兄弟县(市)的经验、做法，不断创新方式、方法，力争全县医疗救助工作上新台阶，使医疗救助这一惠民政策更好的为救助对象服务。