为创新扶贫体制机制，有效遏制和减少“因病致病、因病返贫”问题，切实发挥医疗救助保障对防贫、脱贫的重要作用，推进精准扶贫，根据省委、省人民政府《关于坚决打赢扶贫攻坚战确保同步全面小康社会的决定》（黔党发〔2015〕21号）、《关于提高农村贫困人口医疗救助保障水平推进精准扶贫的实施方案》（黔党办发〔2015〕40号）和《市人民政府办公室〈关于提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫实施方案〉的通知》精神，结合我市实际，特制定如下实施方案。

一、总体要求

深入贯彻落实习近平总书记视察贵州时关于扶贫开发工作“通过医疗救助扶持一批”的重要指示，深化改革、创新思路，统筹相关部门资源，建立完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重医疗保障”体系，使精准扶贫对象政策范围内医疗保障水平达90%以上。

二、基本原则

坚持整合资源，促进精准扶贫；坚持便民利民，实行及时结报；坚持政策引导，推进分级诊疗。

三、救助保障对象范围及认定

（一）救助保障对象范围

1．建档立卡贫困人口中的大病患者；

2．特困供养人员；

3．最低生活保障家庭成员；

4．享受抚恤补助的优抚对象；

5．计生两户家庭成员（独生子女户、二女绝育户夫妇及其未满18周岁的子女）；

6．二十世纪六十年代初精减退职老职工；

7．艾滋病人和艾滋病机会性感染者；

8．家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸精神障碍患者；

9．低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及老年人；

10．因医疗支付费用过高导致家庭无力承担的患者；

11．县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群。

（二）救助保障对象资格认定和管理

1．扶贫部门与民政部门共同负责认定的救助保障对象：精准扶贫建档立卡贫困人口和最低生活保障家庭成员中的大病患者。

2．民政部门负责认定的救助保障对象：特困供养人员；二十世纪六十年代初精减退职老职工；家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸精神障碍患者；享受抚恤补助的优抚对象；低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及老年人；因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者；县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群。

3．卫生计生部门负责认定的救助保障对象：计生“两户”家庭成员；艾滋病人和艾滋病机会性感染者。

4．民政、卫生计生、扶贫部门要按程序开展医疗救助保障对象认定工作，及时将认定信息反馈到基本医疗保险办理机构，并在基本医疗保险信息管理系统内完成医疗救助对象录入工作。因医疗救助保障对象动态管理等特殊因素，对其医疗救助保障资格发生后，管理部门应及时通报基本医疗保险经办机构变更医疗救助保障对象特殊待遇属性。

四、救助保障资金筹集

（一）基本医疗保险

基本医疗保险基金由个人缴纳与各级政府财政补助共同筹集完成，参合（保）人员个人缴费标准和中央、省、市、县级财政补助标准按国家和省的年度筹资政策执行。当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。

（二）大病保险

根据遵义市人民政府办公室《关于印发〈遵义市新型农村合作医疗大病医疗保险实施方案（试行）〉的通知》（遵府办发〔2015〕72号）精神，利用基本医疗保险基金为参合（保）人员购买大病保险，2016年按照30元/人标准划转遵义市统筹。今后投保政策根据遵义市有关要求执行。

（三）民政医疗救助、计生医疗扶助和扶贫资金帮助

民政医疗救助所需资金由民政部门的医疗救助专项资金支付；计生医疗扶助所需经费由卫生计生部门的计生利益导向专项资金支付；对精准扶贫建档立卡贫困人口需救助保障的对象，可由扶贫资金给予适当帮助解决。上述渠道安排后出现的资金缺口，除省、市两级财政承担部分外，其余由县级财政部门承担。

五、医疗救助保障的内容

（一）资助参合（保）

特困供养人员、二十世纪六十年代初精减退职老职工、家庭经济困难的肇事肇祸严重精神障碍患者参合（保），个人应缴费用由民政部门给予全额资助。

计生“两户”家庭成员参合（保），个人应缴费用由卫生计生部门给予全额资助。

最低生活保障家庭成员个人应缴参合（保）费用，按人均30元标准资助，所需资金由民政部门给予资助。

低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及老年人个人应缴参合（保）费用，按人均10元标准资助，所需资金由民政部门给予资助。

（二）医疗费用补偿救助

1．基本医疗保险补偿政策。基本医疗保险补偿政策根据现行补偿方案执行《市人民政府办公室关于印发赤水市2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（赤府办发〔2015〕24号），在本文件执行期间，如遇基本医疗保险补偿方案调整的，随之执行调整后的基本医疗保险报销补偿政策。

（1）门诊统筹补偿

I、普通门诊统筹补偿：门诊统筹报销封顶线为100元/人/年，乡村两级定点医疗机构报销比例分别为85%、90%。

Ⅱ、特殊病种大额门诊补偿：高血压性心脏病（心功能2级及以上）、风湿性心脏病（心功能2级及以上）、冠心病（心功能2级及以上）、肺心病（心功能2级及以上）、扩心病、肥厚梗阻性心肌病、癫痫、类风湿性关节炎、精神病、脑梗塞恢复期（发病半年内）、脑出血恢复期（发病1年内）、肺结核、饮食控制无效糖尿病、甲亢或甲低、血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、骨折、帕金森病、强直性脊柱炎、慢性肾病、慢性活动性肝炎（限肝功能指标异常）、器官移植术后、慢性肾功能不全透析治疗、白血病、血友病、恶性肿瘤等特殊病种大额门诊（含慢性病门诊）补偿方案按照《市人民政府办公室关于印发赤水市2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（赤府办发〔2015〕24号）附件2《赤水市慢特病门诊报销管理补偿办法》执行。

（2）住院补偿

I、起付线。省内各级医疗机构起付线分段标准为：乡级100元，县（市）级200元，县外转诊一类500元、二类1000元、三类1500元，县外非转诊一类1500元、二类2000元。

Ⅱ、住院补偿比例。省内各级医疗机构标准为：乡级90%，县（市）级70—80%，县外转诊备案实行分段报销：8000元以内部分50%、8000元以上部分60%，县外非转诊备案30%。

（3）农村重大疾病补偿。儿童两病（先心病、急性白血病）、妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A，I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等24种重大疾病，实际补偿比例达到该病种省级限定费用的80%。

2．大病医疗保险政策。全面推进实施大病保险，利用基本医疗保险基金为参合（保）人员购买大病保险。对参合（保）人员患大病发生的医疗费用，由基本医疗保险按规定报销后，个人自付费用符合大病保险规定的政策范围内医疗费用纳入赔付范围，赔付比例年度内实行分段累加政策。起付标准为8000元，参合农村居民年度累计住院自付费用中的合规费用报销比例：经转诊备案的8000元以上至6万元比例为50%、6万元以上比例为60%，未经转诊备案的8000元以上比例为30%。

3．医疗救助保障政策

（1）计生医疗扶助政策。农村计生两户家庭参合（保）成员，经基本医疗保障、大病医疗保险补偿报销后，减免医疗费用个人负担部分的50%，由计生利益导向专项资金支付。

（2）民政医疗救助政策。民政医疗救助不设起付线，特困供养人员（农村五保户）年度救助封顶线为3万元，其他救助对象年度救助封顶线为1万元。

I、建档立卡贫困人口中的重大疾病患者（基本医保规定的重大疾病病种），农村最低生活保障对象中的五保户及80岁以上老年人，经基本医疗保险、大病保险报销后，剩下部分合规费用在年救助封顶线内按100%的比例由民政医疗救助金给予救助。

Ⅱ、建档立卡贫困人口中的大病患者（除基本医疗保险规定的重大疾病患者），农村最低生活保障对象（除五保户及80岁以上老年人），二十世纪六十年代初精减退职老职工，艾滋病人和艾滋病机会性感染者，享受抚恤补助的优抚对象，政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销报销后，剩下部分合规费用在年救助封顶线内按不低于70%的比例由民政医疗救助金给予救助。

Ⅲ、低收入家庭中的重病患者、重度残疾人、老年人及未成年人，因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者，政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后，剩下部分经申请认定，在年救助资金封顶线内按不低于50%的比例由民政医疗救助金给予救助。

Ⅳ、家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸的精神病障碍患者，因患重性精神病住院治疗，其医疗救助保障政策按《赤水市民政局赤水市卫生和计划生育局赤水市财政局关于进一步加强精神病人医治救助管理的通知》（赤民通〔2015〕47号）文件规定执行定额付费。

建档立卡贫困人口中的大病患者等11类救助保障对象，经基本医疗保险、大病保险、计生医疗扶助、民政医疗救助等救助保障后，政策范围内医疗费用保障平均水平达到90%以上。

六、医疗救助保障结算

（一）实施一站式结算

统筹保障范围、统筹保障政策、统一经办服务、统一信息管理，建立卫生计生、财政、民政、扶贫、定点医疗机构等部门协调统一的高效运行机制，完善基本医疗保险信息管理平台，打通基本医疗保险、大病保险和医疗救助的经办服务渠道，便民利民，实行“一站式”即时结报。

（二）需要说明的有关问题

1．具有双重或多重特殊属性的医疗救助保障对象，按就高原则享受医疗救助保障政策，不得重复报销。

2．经基本医疗保险报销后达不到大病医疗保险起付线的保障范围内对象，应直接纳入民政医疗救助或计生医疗救助等第三重保障范围。

3．民政、计生等第三重医疗救助在计算政策范围内医疗费用时应将基本医保和大病保险的起付线计入，即：纳入救助的医疗费用=医疗总费用－（基本医保报销费用＋大病保险报销费用＋目录外药品材料检查等费用）。

（三）结算流程

1．省内定点医疗机构（含省外直补的定点医疗机构）即时结报流程

（1）医疗救助保障对象在省内各级定点医疗机构门诊或住院治疗，只需向定点医疗机构提交医保证（卡）、身份证或户口簿、县级相关职责部门出具的特殊属性证明（扶贫手册、特困供养证（五保证）、经年审有效的低保证、独生子女证、残疾军人证、抚恤证、转诊单等），即可办理就医手续。定点医疗机构应对患者进行相应资格确认，必要时与患者参合（保）地经办机构核对，以便准确兑现各项医疗救助保障政策。

（2）医疗救助保障对象结算医疗费用时，定点医疗机构医保工作人员通过信息系统对基本医疗保险、大病保险和医疗救助报销政策待遇及补偿资金等情况初审后，打印补偿结算单据交患者或其家属签字确认，即完成即时结报。定点医疗机构对医疗救助保障对象各层次的报销补偿资金统一实行垫付制，按照相关规定一律现场减免补偿，实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”结算。

2．省外政府举办的公立医疗机构住院医疗费用报销补偿流程

（1）医疗救助保障对象需要到省外医疗机构住院救治的，须按基本医保转诊备案的有关规定开具相关证明。其发生的医疗费用在市合医办或乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）均可申请报销费用，只需提供医保证（卡）、身份证或户口簿，县级相关职责部门出具的特殊属性证明（扶贫手册、特困供养证、经年审有效的低保证、独生子女证、残疾军人证、抚恤证、转诊单等）、住院发票、医疗费用清单、个人金融账户复印件、完整病历（含疾病证明书、出院小结）等材料。

（2）基本医疗保险经办机构根据申报材料、患者基本信息、疾病情况、人员属性，完成信息系统病案登记录入（含费用清单）、病案调查核实和基本医疗保险、大病保险、医疗救助等保障政策的初审和复核无误后，即将补偿费用支付到患者指定的金融账户，实现资金兑付“一卡通”。

3．不予即时结报的情形。对低收入家庭中的重病患者、重度残疾人、未成年人及老年人，因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者，县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群等无法进行事前认定和其他尚未进行审核认定的医疗救助保障对象，住院发生医疗费用时只对基本医保和大病保险实施一站式结报，医疗救助不实行即时结报，由医疗救助保障对象按照原医疗救助申请渠道和程序予以解决。

4．即时结报资金审拨流程

（1）由县级基本医保经办机构代审代付民政、卫生计生等部门的医疗救助（扶助）资金，民政、卫生计生等部门的医疗救助资金、计生利益导向资金按季度预拨给县级基本医保经办机构。县级基本医保经办机构每季度初将上一季度医疗救助保障对象审批资料、费用结算手续等提交相关部门确认，并完成资金结算报账。

（2）定点医疗机构垫付的基本医疗保险基金、大病医疗保险赔付资金、医疗救助资金，由县级基本医保经办机构和大病医疗保险承办商业保险公司分别按照有关规定予以拨付。定点医疗机构定期将实际发生的报销补偿资金向县级基本医保经办机构申报（含大病保险）；县级基本医保经办机构和大病保险承办机构自收到申报材料后，原则在30个工作日内完成审核确认并支付资金。

七、职责分工

（一）卫生计生、民政、扶贫、残联等部门切实加强配合，按照各自职责制定出台医疗救助（扶贫）对象认定标准、申报办理程序等细则，确保精准扶贫对象“公开、公平、公正”认定，并于2016年3月1日前首次将审核认定公示确认的本文件所述保障对象的一至八类人员名单提供给基本医保经办机构，基本医保经办机构将在医保信息系统中对参保对象的医疗救助保障属性予以标识，以后于每月10日前提交当月变化情况。同时各部门要按照相关要求及时办理、发放特殊人员相应身份属性的证件，确保准确快捷落实各项保障待遇。

（二）民政、卫生计生、扶贫等机构于2016年3月1日前制定各自负责救助保障对象的医疗救助报销补偿政策提供给基本医保经办机构，用于在医保信息系统中开发植入医疗救助补偿方案。民政、卫生计生、扶贫等部门于每季度初10日内预拨医疗救助资金到县级基本医保经办机构，用于代付医疗救助资金。未及时提供救助补偿方案或预拨经费到基本医疗保障机构造成影响的，严肃追究相关责任单位和责任人的责任。

（三）卫生计生部门和民政部门共同做好新老政策衔接工作，已经联合出台的“儿童两病”（先心病、白血病）、“妇女两癌”（宫颈癌、乳腺癌）、老年性白内障、重型精神病、儿童尿道下裂等疾病的医疗保障救助政策，能使对象受益水平更高的继续维持。

（四）卫生计生、民政、财政、督查局等部门要加强资金监督管理，定期审查分析资金使用情况，严控资金风险，共同研究解决资金使用过程中出现的问题，确保资金安全运行。

（五）财政要会同卫生计生、民政、扶贫等部门按规定将配套资金列入财政预算，加强资金调度，及时配套到位，监督资金安全使用。

（六）卫生计生部门要全面落实基本医疗保险政策，并与大病保险经办机构、民政部门共同做好大病医疗保险和医疗救助报销工作；切实加强医疗机构监督管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，严厉打击套取（骗取）医疗保障、医疗救助资金的各种违法违规行为。

八、组织实施

（一）加强组织领导。成立农村贫困人口医疗救助保障工作领导小组。市政府主要领导任组长，分管领导任副组长，相关部门负责人为成员的领导小组，领导小组办公室设在市卫生和计划生育局。

（二）加强统筹协调。市财政局、市卫生和计划生育局、市民政局、市扶贫办、市残联等部门要将试点工作纳入本部门的重点工作，切实加强配合，按照实施方案全面落实各项任务。

（三）加强督促检查。市人民政府将医疗救助工作列入重点督查内容，定期对各乡镇街道各部门对象审核信息更新报送及资金拨付等工作情况开展督查，确保工作取得实效。

本方案自2016年3月15日起实施，涉及民政医疗救助有关标准认定由市民政局负责并统一解释。

内容时间：2016-06-06